Cirurgia de varizes x tratamentos minimamente invasivos: quando cada um é indicado

Poucas frases assustam tanto quem convive com varizes quanto “vai precisar operar”. A imagem que vem à cabeça costuma ser sempre a mesma: hospital, anestesia geral, cortes, pontos e semanas paradas.

Só que essa imagem envelheceu. Na maior parte dos casos tratados hoje, a decisão não é mais entre operar e não operar. É entre técnicas diferentes, com graus diferentes de invasão, que resolvem problemas diferentes dentro do mesmo sistema venoso.

A dúvida real, então, não é “qual tratamento é melhor”. É “qual tratamento é indicado para a minha veia, no meu estágio, com o meu objetivo”. Neste guia, a equipe médica da Clínica EVAS explica exatamente quais critérios definem essa escolha.

Resposta direta: o que define a escolha

A escolha entre cirurgia convencional e tratamento minimamente invasivo não depende de preferência do paciente nem de moda tecnológica. Ela é definida por cinco critérios objetivos, levantados na consulta e no mapeamento venoso por ultrassom:

1. Qual veia está doente. Safena magna, safena parva, veias tributárias, veias perfurantes ou apenas vasinhos superficiais. Cada uma tem tratamento de escolha diferente.
2. Calibre e trajeto do vaso. Veias muito tortuosas, muito superficiais ou com dilatação aneurismática mudam a estratégia técnica.
3. Gravidade clínica (classificação CEAP). Uma perna com vasinhos isolados e uma perna com úlcera aberta não recebem a mesma conduta.
4. Objetivo do tratamento. Aliviar sintomas e impedir progressão da doença é uma coisa. Melhorar a aparência das pernas é outra. As duas são legítimas e às vezes coincidem, mas exigem planos distintos.
5. Condições clínicas e histórico. Risco anestésico, uso de anticoagulantes, gestação, trombose prévia e tratamentos anteriores na mesma perna pesam na decisão.

Em resumo: hoje, para a maioria dos casos de refluxo em veia safena, a termoablação endovenosa é a primeira escolha, e a cirurgia convencional ficou reservada a situações específicas. Mas essa é uma conclusão que só faz sentido depois do ultrassom, nunca antes dele.

O que mudou: por que a cirurgia deixou de ser o padrão

Durante décadas, o tratamento padrão para varizes de maior calibre foi a fleboextração (o clássico “stripping” da safena), associada à crossectomia, ou seja, a ligadura da junção safenofemoral. Funcionava, e ainda funciona. O problema nunca foi a eficácia, e sim o custo biológico: anestesia geral ou raquidiana, centro cirúrgico, internação e um período de afastamento longo.

A partir dos anos 2000, as técnicas endovenosas amadureceram e acumularam evidência. Hoje as principais diretrizes internacionais convergem na mesma direção. A diretriz da European Society for Vascular Surgery (ESVS) de 2022 para doença venosa crônica dos membros inferiores recomenda a termoablação endovenosa como primeira escolha no tratamento da insuficiência da veia safena magna, em preferência à ligadura alta com fleboextração e à escleroterapia com espuma ecoguiada. A recomendação é equivalente para a safena parva. A diretriz da Society for Vascular Surgery, de 2023, segue a mesma linha.

O ponto central da mudança é este: as técnicas endovenosas alcançaram taxas de oclusão e durabilidade comparáveis às da cirurgia, com muito menos agressão ao organismo. Quando dois caminhos levam ao mesmo destino, escolhe-se o menos traumático.

O que é a cirurgia convencional de varizes

A cirurgia convencional, também chamada de safenectomia ou fleboextração, remove fisicamente a veia doente por meio de incisões na pele. A técnica clássica combina duas etapas:

• Crossectomia: ligadura da junção safenofemoral (ou safenopoplítea), o ponto onde a safena desemboca no sistema venoso profundo e onde costuma nascer o refluxo.
• Fleboextração (stripping): retirada do segmento doente da safena com o auxílio de uma sonda introduzida no interior do vaso.

Costuma ser realizada em centro cirúrgico, com anestesia geral ou raquidiana, frequentemente com internação de um dia. A recuperação para atividades plenas é habitualmente medida em semanas, e há suturas, portanto há cicatrizes possíveis.

Nada disso torna a técnica ultrapassada. Ela continua sendo uma ferramenta válida, segura e, em algumas situações, a mais adequada. O que mudou foi a posição dela na fila de escolha.

O que são os tratamentos minimamente invasivos

“Minimamente invasivo” não é um procedimento único. É uma família de técnicas que compartilham três características: acesso por punção ou microincisão em vez de corte cirúrgico, anestesia local em vez de geral, e retorno rápido às atividades.

Termoablação endovenosa

O calor é usado para fechar a veia por dentro. Uma fibra ou cateter é introduzido no vaso por uma única punção, guiado por ultrassom em tempo real, e a energia (laser ou radiofrequência) provoca o colapso controlado da parede venosa. Com o tempo, a veia fechada é reabsorvida e o sangue é redirecionado para as veias profundas saudáveis. Na Clínica EVAS, essa abordagem é feita com o laser endovenoso.

É a técnica de escolha para refluxo em veias safenas, ou seja, para a origem do problema.

Escleroterapia ecoguiada com espuma

Em vez de calor, uma substância esclerosante transformada em microespuma é injetada no interior do vaso sob visualização por ultrassom. A espuma ocupa melhor a luz da veia e mantém contato prolongado com a parede, o que a torna eficaz em vasos de calibre maior do que os tratados pela escleroterapia líquida. Entenda em detalhe na escleroterapia com espuma.

Flebectomia ambulatorial por microincisões

Aqui a veia é removida fisicamente, como na cirurgia, mas por furos de 1 a 2 mm, com anestesia local e em geral sem pontos. É a técnica indicada para as veias tributárias, aqueles ramos varicosos visíveis e salientes. Veja o passo a passo na flebectomia ambulatorial.

Tratamentos para vasinhos

Telangiectasias e veias reticulares são um capítulo à parte e não se tratam com termoablação. Entram aqui a escleroterapia líquida, a crioescleroterapia, o laser transdérmico e a radiofrequência transdérmica, todos descritos na página de tratamentos da clínica. Vale a distinção: radiofrequência transdérmica atua de fora para dentro, sobre a pele, e não se confunde com a radiofrequência endovenosa, que é uma técnica de termoablação de safena.

Tratamento clínico e conservador

Meia de compressão graduada, orientação de hábitos, controle de peso, atividade física e elevação das pernas. Não fecham a veia doente nem eliminam varizes existentes, mas controlam sintomas, reduzem edema e são a base do manejo em muitos casos, inclusive antes e depois de qualquer procedimento.

Comparação direta entre as abordagens

Quando cada um é indicado

Quando o tratamento minimamente invasivo é a primeira escolha

Na maior parte dos casos de doença venosa crônica com indicação de intervenção. Especificamente:

• Refluxo documentado em safena magna ou parva, com anatomia favorável à passagem do cateter.
• Pacientes sintomáticos (dor, peso, cãibras, edema vespertino) com refluxo comprovado ao ultrassom.
• Necessidade de retorno rápido ao trabalho ou impossibilidade de afastamento prolongado.
• Risco anestésico aumentado, em que evitar anestesia geral é clinicamente vantajoso.
• Veias tributárias salientes, que respondem bem à flebectomia ambulatorial ou à espuma.
• Vasinhos e veias reticulares, que se tratam por escleroterapia ou por técnicas transdérmicas e nunca por cirurgia.
• Safenas de grande calibre. Mesmo troncos acima de 12 mm de diâmetro são candidatos à termoablação segundo as diretrizes atuais, ao contrário do que se acreditava há alguns anos.

Quando a cirurgia convencional ainda tem lugar

A cirurgia não foi aposentada. Ela permanece indicada, ou pelo menos permanece em discussão, em cenários como:

• Anatomia desfavorável ao acesso endovenoso. Veias muito tortuosas, com trajeto que impede o avanço seguro do cateter, ou segmentos previamente trombosados e fibrosados.
• Dilatação aneurismática da junção safenofemoral. Em alguns desses casos a abordagem aberta da crossa é tecnicamente mais segura.
• Recidiva complexa após tratamento prévio, especialmente com neovascularização exuberante na região da crossa.
• Veias de trajeto muito superficial, imediatamente sob a pele, em que o risco de alteração de pigmentação ou queimadura pesa na decisão, ainda que a anestesia tumescente reduza bastante esse risco.
• Contraindicação ou intolerância às técnicas endovenosas, ou indisponibilidade da tecnologia no serviço em que o paciente será tratado.
• Necessidade de procedimentos abertos associados no mesmo tempo cirúrgico.

Vale registrar um ponto que costuma ser mal compreendido: quando indicada corretamente, a cirurgia convencional não é um tratamento pior. É um tratamento com a mesma eficácia e um custo de recuperação maior. Por isso ela é escolhida quando há um motivo técnico para escolhê-la, e não por padrão.

Quando nenhum procedimento é indicado ainda

Existe uma terceira resposta possível, e ela é frequentemente a correta: não intervir agora.

• Pacientes assintomáticos, com varizes discretas e sem refluxo significativo ao ultrassom.
• Gestantes. Boa parte das varizes que surgem na gravidez regride nos meses após o parto, e a conduta habitual é postergar o tratamento definitivo, conforme discutido no conteúdo sobre varizes na gravidez.
• Trombose venosa profunda ativa ou recente, situação em que o procedimento eletivo é adiado e a prioridade é outra, como explicado no artigo sobre trombose venosa profunda.
• Infecção ativa ou lesão de pele na área a ser tratada.
• Doenças clínicas descompensadas, até estabilização.

Nesses casos, o plano é acompanhamento com terapia compressiva, orientação de hábitos e reavaliação programada.

Quando a resposta é “os dois”

Esta é, na prática, a situação mais comum, e é o ponto que mais se perde quando o assunto é apresentado como uma disputa entre técnicas.

Um plano de tratamento completo costuma combinar procedimentos, porque cada um resolve uma camada diferente do problema:

1. Fechar a fonte do refluxo na veia safena, geralmente por termoablação endovenosa.
2. Tratar as tributárias visíveis, por flebectomia ambulatorial ou espuma, na mesma sessão ou em um segundo tempo.
3. Tratar os vasinhos residuais, por escleroterapia ou técnicas transdérmicas, geralmente algumas semanas depois.

As diretrizes da ESVS reconhecem explicitamente essa lógica ao recomendar as flebectomias concomitantes, seja no mesmo tempo do tratamento do tronco safeno, seja em intervenção secundária. Tratar apenas os ramos visíveis sem corrigir a origem do refluxo é uma das causas mais frequentes de recidiva precoce das varizes.

Estágio da doença e conduta esperada

A classificação CEAP é o vocabulário que os cirurgiões vasculares usam para descrever a gravidade da doença venosa. Conhecê-la ajuda a entender por que dois pacientes com “varizes” recebem indicações tão diferentes.

Repare que a partir de C4 a lógica se inverte. Não se trata mais de decidir se vale a pena intervir por conforto ou estética: o objetivo passa a ser impedir que a pele siga deteriorando. As alterações descritas nesse estágio estão detalhadas no conteúdo sobre dermatite ocre e lipodermatoesclerose.

O exame que decide: mapeamento venoso por ultrassom

Nenhum dos critérios acima pode ser aplicado sem ultrassom. O eco-Doppler venoso é o exame que transforma “tenho varizes” em um diagnóstico utilizável, porque responde às perguntas que definem a conduta:

• Existe refluxo? Em quais veias e por quanto tempo?
• Qual o calibre e o trajeto do vaso doente?
• O sistema venoso profundo está pérvio e competente?
• Há sinais de trombose atual ou sequela de trombose antiga?
• Onde estão os pontos de fuga e as perfurantes insuficientes?

Sem essas respostas, qualquer indicação de procedimento é um palpite. Entenda como o exame é feito no artigo sobre eco-Doppler venoso de membros inferiores.

Riscos e recuperação: a comparação honesta

Nenhuma técnica é isenta de riscos, e apresentar os procedimentos minimamente invasivos como “sem riscos” seria desonesto.

Na cirurgia convencional, os eventos mais relevantes são os relacionados à anestesia geral ou raquidiana, infecção de ferida operatória, hematomas mais extensos, lesão de nervos sensitivos (com áreas de dormência que costumam ser transitórias) e um período de afastamento maior.

Na termoablação endovenosa, são esperados desconforto no trajeto tratado, equimoses, um cordão endurecido sob a pele durante a cicatrização interna da veia e, mais raramente, parestesias por irritação de nervos próximos ou extensão de trombo para o sistema profundo, complicação incomum e monitorada por ultrassom de controle.

Na escleroterapia com espuma, podem ocorrer hiperpigmentação temporária no trajeto tratado, flebite superficial e, raramente, reações a partir do agente esclerosante. Os cuidados dos primeiros dias estão descritos no conteúdo sobre recuperação pós-escleroterapia.

Na flebectomia ambulatorial, os hematomas ao longo das microincisões são a queixa mais comum e costumam ficar mais visíveis antes de clarear, o que é esperado e não indica complicação.

Em todas elas, o uso da meia de compressão no período orientado pelo médico não é detalhe: é parte do tratamento.

Plano de saúde e códigos de diagnóstico

A cobertura depende de indicação clínica documentada. Quando há sintomas e refluxo comprovado por mapeamento dúplex, o procedimento costuma estar coberto pela maioria das operadoras, com carência vencida e, em geral, autorização prévia. O cirurgião vascular fornece o relatório e os laudos necessários.

Em casos predominantemente estéticos, sem repercussão clínica, a cobertura pode não se aplicar. Essa distinção é feita na consulta, não no balcão da operadora.

Os códigos CID-10 mais utilizados nesse contexto são:

• I83: varizes dos membros inferiores
• I83.9: varizes dos membros inferiores sem úlcera nem inflamação
• I83.1: varizes dos membros inferiores com inflamação
• I83.0: varizes dos membros inferiores com úlcera
• I83.2: varizes dos membros inferiores com úlcera e inflamação
• I87.2: insuficiência venosa crônica (periférica)

Perguntas frequentes

Tratamento minimamente invasivo é menos eficaz que a cirurgia de varizes?

Não. As evidências acumuladas nas últimas duas décadas mostram taxas de oclusão e durabilidade comparáveis às da cirurgia convencional para o tratamento do refluxo em veias safenas. É justamente por isso que as diretrizes internacionais atuais, incluindo a da ESVS de 2022, colocam a termoablação endovenosa como primeira escolha, e não a cirurgia. A diferença principal está no trauma e no tempo de recuperação, não no resultado.

Se eu fizer o tratamento minimamente invasivo, ainda posso precisar de cirurgia depois?

Precisar de cirurgia convencional depois é incomum. O que acontece com alguma frequência é a necessidade de sessões complementares dentro do próprio universo minimamente invasivo, por exemplo escleroterapia para vasinhos residuais depois do fechamento da safena. Isso não é falha do tratamento: é parte do plano, definido desde o início.

As varizes voltam depois do tratamento?

A veia tratada não reabre. Porém, novas varizes podem surgir em outros trajetos venosos ao longo do tempo, especialmente se os fatores de risco persistirem, como predisposição genética, longos períodos em pé, sedentarismo, obesidade e influências hormonais. Por isso o acompanhamento periódico com o especialista vascular é recomendado, independentemente da técnica usada.

Dá para tratar varizes só com meia de compressão?

A meia de compressão graduada alivia sintomas, reduz edema e ajuda a conter a progressão, mas não fecha a veia com refluxo nem elimina varizes já formadas. Ela é essencial como tratamento de suporte e como conduta principal quando não há indicação de procedimento, mas não substitui o tratamento do refluxo quando ele está indicado.

Qual a diferença entre radiofrequência transdérmica e radiofrequência endovenosa?

São coisas distintas, e a confusão é comum. A radiofrequência transdérmica atua de fora para dentro, sobre a pele, para tratar vasinhos finos e melhorar a qualidade cutânea. A radiofrequência endovenosa é uma técnica de termoablação, aplicada por cateter dentro da veia safena, na mesma categoria do laser endovenoso. Uma trata o vaso superficial, a outra trata a origem do refluxo.

Existem técnicas que fecham a veia sem usar calor?

Sim. As chamadas técnicas não térmicas, como a ablação com adesivo de cianoacrilato e a ablação mecanoquímica, dispensam a anestesia tumescente e são reconhecidas pelas diretrizes para pacientes selecionados. A disponibilidade varia entre serviços, e a indicação depende da anatomia e do caso. Vale perguntar ao seu cirurgião vascular na consulta quais opções se aplicam a você.

Quanto tempo fico afastado do trabalho?

Depende da técnica e do tipo de atividade. Após termoablação endovenosa ou flebectomia ambulatorial, o retorno a atividades leves ou remotas costuma acontecer em 24 a 48 horas. Trabalhos que exigem esforço físico intenso ou longos períodos em pé parado podem exigir alguns dias a mais. Após cirurgia convencional, o afastamento habitual é medido em semanas. A orientação individual sempre vem do médico que realizou o procedimento.

Quando procurar um cirurgião vascular

Se você tem varizes visíveis, sente as pernas pesadas no fim do dia, percebe inchaço recorrente, nota mudanças na cor ou na textura da pele das pernas ou já ouviu de alguém que “vai precisar operar”, o passo seguinte não é escolher um tratamento. É fazer uma avaliação.

A consulta com o cirurgião vascular, associada ao mapeamento venoso por ultrassom, é o que transforma uma dúvida genérica em uma indicação precisa. Muitos pacientes que chegam esperando ouvir falar em cirurgia saem com um plano ambulatorial. Outros descobrem que ainda não precisam de procedimento nenhum. E há aqueles em que a abordagem aberta segue sendo a mais indicada. Só o exame diferencia esses três cenários.

Na Clínica EVAS, o atendimento começa por uma avaliação clínica completa e personalizada, com mapeamento venoso quando necessário. O objetivo é indicar o tratamento mais adequado para o seu caso: nem mais, nem menos.

Você pode conhecer todas as técnicas disponíveis na página de tratamentos ou se aprofundar em como o tratamento de varizes a laser funciona na prática.

A Clínica EVAS atende em São Paulo (Bela Vista e Shopping Cidade Jardim), Londrina (Lago Parque) e Rio de Janeiro (Grupo Paula Bellotti).

Agende sua consulta e descubra qual tratamento é indicado para o seu caso.